Beranda
Tentang Kami
Layanan
Struktur Organisasi LAMFI
Publikasi
Hubungi Kami

Beranda
Tentang Kami
Layanan
Struktur Organisasi LAMFI
Publikasi
Hubungi Kami

Pusat Data

Registrasi Surveior

Email *

Nama Lengkap (Disertai Gelar) *

Apakah anda termasuk surveyor FKTP dan Labkes yang sudah pernah mendapatkan pelatihan dari Kemenkes? *

Ya
Tidak

Jika iya, mohon lampiran formulir biodata surveyor dan nomor sertifikat pelatihan. Silahkan download form di link berikut

Link download Form

Upload lampiran formulir biodata surveyor dan nomor sertifikat pelatihan yang telah diisi *

Click or drag a file to this area to upload.

Mohon upload sertifikat pelatihan surveyor FKTP atau Labkes dari Kemenkes RI *

Click or drag a file to this area to upload.

Jenis Tenaga Kesehatan *

Dokter
Kesmas
Perawat
Bidan
Farmasi
Lainnya

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

Pendidikan *

Usia (Tahun) *

Nomor KTP(NIK) *

Provinsi tempat anda tinggal *

Wilayah Kota/Kabupaten? *

Kota
Kabupaten

Nama Kabupaten/Kota tempat anda tinggal *

Kecamatan tempat anda tinggal *

Alamat Domisili *

Tempat bekerja Saat Ini *

Nomor Handphone *

Apakah anda memiliki pengalaman menjadi surveyor akreditasi FKTP (Puskesmas, Klinik)? *

Ya
Tidak

Jika iya, Berapa Tahun? *

1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
Lebih dari 3 tahun
Tidak Pernah

Apakah anda memiliki pengalaman bekerja di FKTP Puskesmas, Klinik? *

Ya
Tidak

Jika iya, Berapa Tahun? *

1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
Lebih dari 3 tahun
Tidak Pernah

Apakah anda memiliki pengalaman bekerja di laboratorium? *

Ya
Tidak

Jika iya, Berapa Tahun? *

1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
Lebih dari 3 tahun
Tidak Pernah

Apakah anda memilikii pengalaman bekerja di Unit Transfusi Darah (UTD)? *

Ya
Tidak

Jika iya, Berapa Tahun? *

1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
Lebih dari 3 tahun
Tidak Pernah

Apakah anda memiliki pengalaman bekerja mengelola program pelayanan kesehatan dasar, mengelola program mutu pelayanan kesehatan dasar ? *

Ya
Tidak

Jika iya, Berapa Tahun? *

1 Tahun
2 Tahun
3 Tahun
Lebih dari 3 tahun
Tidak Pernah

Apakah anda bersedia menjadi surveyor FKTP? *

Ya
Tidak

Alasan menjadi surveyor *

Pas Foto (4x6) *

Click or drag a file to this area to upload.

Pilihan Regional Surveyor *

Region 1 Sumatera Utara (Aceh dan Sumut)
Region 2 Sumatera Tengah (Sumbar, Riau, Kepri, Bengkulu)
Region 3 Sumatera Selatan (Sumsel, Lampung, Jambi, Babel)
Region 4 Kalimantan
Region 5 Jawa B. Barat (DKI, Jawa Barat, Banten)
Region 6 Jawa B. Tengah (DIY, Jawa Tengah)
Region 7 Jawa Timur
Region 8 (Sulawesi dan Gorontalo)
Region 9 Bali dan Nusa Tenggara
Region 10 Maluku dan Papua

Kartu Tanda Penduduk (KTP) *

Click or drag a file to this area to upload.

Lampirkan CV *

Click or drag a file to this area to upload.

Pilihan Surveyor *

1. PKM & KLINIK
2. LABKES & UTD
3. TPMD & TPMDG (Praktek dr dan drg)

Pernyataan Digital *

Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang diberikan adalah benar adanya serta setuju seluruh data dan informasi tersebut disimpan dan dipergunakan oleh Lembaga Akreditasi Mutu Fasyankes Indonesia (LAMFI) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Butuh Bantuan ?